新发共识丨儿童社区获得性肺炎管理指南（2024修订）
肺炎是儿童常见呼吸系统病，是全球5岁以下儿童感染性发病和死亡的主要原因。
时隔11年，由中华医学会儿科学分会呼吸学组、中华儿科杂志编辑委员会和中国医药教育协会儿科专业委员会共同发起《儿童社区获得性肺炎管理指南（2024修订）》，对2013年版指南进行更新，以提高儿科医生对社区获得性肺炎的诊疗水平，落实有效防治措施。
本指南历时2年，在国际实践指南注册与透明化平台注册号为（PREPARE‑2022CN682）。指南的目标人群为29日龄至18岁的肺炎患儿，适用各级医疗机构参与儿童肺炎诊断和治疗的相关工作人员。
小编梳理指南要点，下文作以分享：
病原学
肺炎病原包括病毒、细菌、非典型病原（肺炎支原体、肺炎衣原体、沙眼衣原体、嗜肺军团菌）、真菌和原虫等。该指南不涉及真菌及原虫。
流行病学
①病原谱差异
在儿童社区获得性肺炎（CAP）中，不同年龄段病原谱有所差异，年龄可以很好地提示儿童肺炎可能病原。
年幼儿肺炎50%以上由病毒引起，大龄儿童常由肺炎支原体或细菌感染所致。在住院肺炎患儿中，病毒感染比例可达46.9%~73%。
表1：不同年龄儿童肺炎的常见病原
除上述表所列病毒外，鼻病毒、博卡病毒、偏肺病毒和冠状病毒亦常见。
②混合感染频繁
儿童肺炎混合感染并不少见，年纪越小越易发生。儿童肺炎共感染发生率为20%～30%，病毒+细菌共感染可见于任何年龄段的儿童。
●婴幼儿：常见于病毒+病毒共感染。
●5岁以下儿童：常见于病毒+肺炎支原体共感染。
●5岁以上：常见于细菌+肺炎支原体共感染。
临床特征
临床特征对病原学具有一定的提示作用，不同年龄、不同病原所致肺炎的临床表现差异较大。
●病毒性肺炎：多见于婴幼儿，有一定的季节性，容易流行或聚集性发病，常见临床特征见表2。
表2 常见病毒性肺炎的临床特征
注：RSV为呼吸道合胞病毒；ADV为腺病毒；IFV为流感病毒；PIV为副流感病毒；SARS-CoV-2为新型冠状病毒
●细菌性肺炎：中毒症状重，多中高热，喘息少见；可有湿啰音和肺实变体征及影像学改变，常见细菌性肺炎的临床特征详见表3。
表3 常见细菌性肺炎的临床特征
注：SP为肺炎链球菌；SA为金黄色葡萄球菌；HI为流感嗜血杆菌
●非典型病原肺炎中MP肺炎症状相对显著，而肺部体征不明显。
实验室检查
①一般检查
炎症标志物：推荐常规检测外周血白细胞计数及分类、C反应蛋白和降钙素原，但这些指标的特异性不足。
病程早期白细胞计数、C反应蛋白和降钙素原明显升高对细菌性肺炎的判断有较大的指导意义。
氧饱和测定：推荐所有肺炎患儿监测脉搏血氧饱和度，对重症患儿监测动脉血氧饱和度（SaO2）。
SaO2低于0.92是胸部X线片确诊肺炎的最强预测因子，低于0.90是死亡的预测因子。
②病原学检查
主要包括分离培养、抗原检测、抗体检测和核酸扩增技术（NAAT）等。
培养分离：是明确细菌病原的最常用方法。
NAAT：可用于各种呼吸道病原的诊断，多重PCR可同时监测多种病原。
mNGS：对于流行病学提示新发和突发病原体感染、病情危重需要尽快明确病原体、常规方法病原检测技术阴性且治疗效果不佳等情况，推荐进行宏基因组二代测序分析。（证据质量等级A）
任何一种检测方法获得的病原学结果均需结合临床综合判断其临床意义。
病毒
NAAT和抗原检测是呼吸道病毒感染的主要实验室诊断方法，具有高敏感性和高特异性。
细菌
（1）血和其他无菌体液或组织标本或合格的下呼吸道样本培养分离的病原体是细菌病原的确诊证据，但不推荐门诊非重症患儿常规检查。
（2）合格的痰标本直接涂片镜检，如与培养结果一致具有重要参考价值，推荐用于住院患儿（证据质量等级A）。
（3）细菌NAAT推荐使用合格的下呼吸道标本、无菌体液或组织标本，不推荐常规使用上呼吸道标本检测（百日咳鲍特菌例外）（证据质量等级A）。
（4）尿液抗原检测不推荐用于儿童SP肺炎的诊断（证据质量等级B），推荐用于军团菌1型的早期诊断（证据质量等级B）。A群链球菌快速抗原检测可为临床早期诊断提供重要参考。
肺炎支原体和衣原体
（1）血清抗体检查颗粒凝集法抗体滴度≥1∶160提示近期或现症感染，恢复期MP抗体滴度较急性期呈4倍及以上增高时，可确诊MP感染（证据质量等级A）。免疫胶体金技术适用于门急诊快速筛查，病程1周后检测更有意义。
（2）有条件的医院使用NAAT（证据质量等级A）。荧光定量PCR和等温扩增用于诊断时需结合临床表现综合判断（证据质量等级A）。
（3）抗原检测特异度较高，但敏感性相对低，阳性可以诊断MP感染，阴性不能除外感染（证据质量等级C）。
（4）培养分离不适合临床诊断（证据质量等级A）。
（5）CP实验室检查参照MP。沙眼衣原体依靠抗原和NAAT检测。
参考文献：
[1]中华医学会儿科学分会呼吸学组,中华儿科杂志编辑委员会,中国医药教育协会儿科专业委员会. 儿童社区获得性肺炎管理指南（2024修订）[J]. 中华儿科杂志,2024,62(10)：920-930.
