案例报告丨发热不退，男子被猫咬伤后得了这种病……

本案例记录了一位中年男人因发热寒战入院。经询问，患者曾被猫咬伤，体格检查显示其右腋窝淋巴结肿大。多项实验室检查正常，影像学提示为炎症。后经阿奇霉素治疗，患者仍高烧不退。为进一步明确病因，预行穿刺活检，然而患者因担心增加感染风险拒绝接受该项检查。最后采集外周血行mNGS检测，检出致病菌。调整用药后，患者成功治愈。

01

基础信息

男性，51岁，家庭和睦，事业有成。

▶无慢性病、传染病、家族病、过敏史、手术史、创伤史及精神疾病史，无吸毒、不良性史。

▶有慢性乙型肝炎，接受α-干扰素治疗2年。

▶抽烟喝酒6年，平均每天10根香烟与2g酒。

▶未到访过流行病高发地区。

患者自述体温38℃，伴寒战、肛门肿痛、头晕等其他不适症状。患者发热10日后，前往肛肠外科寻求治疗，肛塞给药（具体细节未披露）。虽然肛门肿痛得到缓解，但患者仍旧发烧，体温在37℃～37.5℃间波动。

通过进一步询问得知，患者入院前1个月曾被猫咬伤右手指尖。

02

诊疗经过

体格检查：右手无名指指尖出现皮肤病变。右腋窝淋巴结肿大，触痛、坚硬，无粘连融合。

CT检查：显示为右腋窝淋巴结。

鉴于患者右手无名指指尖被猫咬伤，且右腋窝淋巴结肿大，初步怀疑为猫抓病（CSD），然而患者在患病期间亦出现肛门肿痛伴发烧等症状，并不能排除肛周脓肿及其他病症的可能。

由于并不确定是否为猫抓病，因此，第一天并未给予药物治疗。安排辅助检查及肛肠外科会诊。

入院后相关辅助检查见下表（表1）：

细胞免疫与体液免疫报告显示，患者免疫力低下（表2）：

此外，患者乙型肝炎表面抗原为阳性。

全血细胞计数、白细胞介素-6（IL-6）、血液生化、凝血试验、甲状腺功能、结缔组织病的标志抗体、肿瘤标志物等检测结果均显示正常。

病原体检测：人类免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒螺旋体、结核分枝杆菌、肺炎支原体、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、2019冠状病毒（COVID-19）、风疹病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、呼吸道合胞病毒、呼吸道腺病毒、人鼻病毒，检测均为阴性。

G试验和痰培养未见明显异常。

浅表淋巴结超声：右侧锁骨上窝、左腋窝淋巴结肿大，右腋窝淋巴肿大伴结构异常。双侧颈部和双侧腹股沟无结构异常。

【肺】双肺的上叶及下叶可见多发微小结节，可能提示为炎症，建议进一步检查。肺右中叶及左下叶见几处带状影。

【肝】多发性肝囊肿。

【肾】双侧肾钙盐沉着，右肾小囊肿。

【其他】左侧胸膜明显增厚。乙状结肠冗长。右腋窝淋巴结肿大，建议进一步评估。

心电图、心脏超声及直肠超声，未见明显异常。肛门指检未见异常。不建议进行具体干预。

03

抽丝剥茧，寻找病因

根据检查结果，建议患者在住院第二天进行CSD诊断。

患者主要症状为淋巴结肿大，根据桑福德治疗指南，治疗方案为：阿奇霉素0.5g，1次/天，持续1天；0.25g，1次/天，持续4天。但在治疗期间，患者仍旧发热，体温高达40.4℃，表明治疗无效。

为明确病因，预对患者行淋巴结穿刺活检。患者以感染风险增加、伤口难愈合为由，拒绝接受检查。因此，采集外周血行宏基因组二代测序（mNGS），mNGS回报为汉赛巴尔通体（reads：3，丰度：100%），提示为菌血症。

04

转归

在阿奇霉素治疗的基础上，进一步使用多西环素联合治疗，0.1g，2次/天。药物治疗后，患者体温随时间下降，最后恢复至正常水平。在后续检查中患者淋巴结有所缩小，遂出院。

出院后，患者继续口服多西环素2周。在2周的随访中，患者整体表现令人满意，无任何不适。对患者右腋窝淋巴结进行重新检查，结果显示淋巴结缩小（图2）。

05

讨论

猫抓病（CSD）是一种潜伏期长的传染病，在临床问诊中，患者可能难以回想起猫咬伤史或猫抓伤史。此外，CSD临床表现与淋巴结反应增生、结核性淋巴结炎相似，难以通过临床表现进行确诊。

目前CSD的诊断主要依赖于患者的暴露史、原发性皮肤病变、淋巴结肿大、体外培养及DNA检测的结果，十分具有挑战性。Margileth等人建议根据以下标准对CSD进行诊断（表3）：

然而在实际应用中，患者间的个体差异、临床表现的变化、实验室检测方法的性能差距，导致该诊断标准往往难以遵守。

mNGS是一种无偏倚的分子检测技术，可检测罕见、非典型感染。mNGS通常可在24h内获得结果，在快速识别病原体方面具有优势。

在本案例中，虽然初始怀疑为CSD，但医疗机构并未有相关的血清学及PCR检测，且患者拒绝接受淋巴结穿刺活检。因此采集外周血行mNGS，mNGS结果回报为汉赛巴尔通体，进一步支持了临床诊断。病患在接受CSD相关治疗后，临床症状消退，再次证实了mNGS的检测结果准确可靠。作者团队建议在常规方法报阴时，mNGS可作为诊断CSD的有力补充工具。