疾病科普丨古老的疾病——疟疾
前言
在人类历史上，疟疾是一种古老的疾病。国外古籍称疟疾为“bad air”，我国古代称疟疾为“瘴气”，而后意大利学者称其为“malaria”（mala：不良，aira：空气）。当时大多数人认为疟疾是通过空气传播引起的。随着医疗技术水平的不断提高，人们才渐渐意识到疟疾是一种蚊媒疾病。
疟疾在近106个国家中传播，约30亿人面临感染风险，每日约2000人因疟疾而死亡。
疟疾是最重要的人类寄生虫病之一。今年4月26日是第17个“全国疟疾日”，宣传主题是“防止疟疾再传播，持续巩固消除成果”。
一、病原学
疟疾由疟原虫引起，感染人体的疟原虫可分为5种：间日疟原虫（Plasmodium vivax）、恶性疟原虫（P. falciparum）、三日疟原虫（P. malariae）、卵形疟原虫（P. ovale），以及人猴共患的诺氏疟原虫（P. knowlesi）。
不同的疟原虫分别会导致间日疟、三日疟、恶性疟、卵形疟及诺氏疟等疾病。
其中，恶性疟原虫和间日疟原虫为全世界主要引起疟疾的原虫。5种疟原虫的生活史基本相同，需要人和按蚊两个宿主。
▲疟原虫生活史
二、临床表现
疟疾患者的经典临床表现为：寒战、高热和出汗退热，三个连续的阶段。
患者开始浑身发冷（约10～15分钟），随后开始高烧（2～6小时），通常发烧温度在39℃以上。最后患者身体开始大量出汗，体温恢复到正常，但仍旧感觉疲倦、疲乏。
▲WHO疟疾宣传材料
疟疾发作数次后，可出现贫血症状，常见于怀孕妇女与儿童。
若不治疗，疟疾可能迅速发展为重症，易致人死亡。重症疟疾通常表现为脑型疟疾、严重疟疾贫血和呼吸窘迫，也可出现低血糖、肺水肿、急性肾损伤、大出血、代谢性酸中毒、休克、黄疸和高寄生虫血症等症状。既往相关报道显示，混合感染与恶性疟原虫更容易发生重症疟疾。
三、流行学
传染源
主要为疟疾患者。
传染途径
按蚊是疟疾的传播媒介，传播途径主要为按蚊叮咬传播，少数可经输血传播，偶有患病孕妇经胎盘感染胎儿。
我国常见传播疟疾的按蚊为：中华按蚊、嗜人按蚊、微小按蚊和大劣按蚊。
▲中华按蚊，翅膀上具有黑白花纹
易感人群
所有年龄段的人群对疟原虫普遍易感，无性别、职业、种族差异。
疟疾的流行需具备上述三个基本环节（传染源、传染途径易感人群）外，传播强度还受自然因素和社会因素的影响。
《世界疟疾报告2023》特别强调了气候变化对疟疾的重大影响。例如，适合的温度和雨量影响着按蚊的数量和吸血活动及原虫在按蚊体内的发育。全球气候变暖延长了虫媒的传播季节，是疫情回升的原因之一。极端天气事件，如热浪和洪水，也会直接影响传播和疾病负担。
四、流行现状
世界卫生组织（WHO）于2023年11月30日发表了《世界疟疾报告2023》。报道统计，2022年全球约有2.49亿人感染疟疾，相比2021年增长500万例，远高于2019年COVID-19大流行前。
▲《世界疟疾报告2023》封面
我国也曾疟疾肆虐。在上个世纪40年代，我国每年报告近3000万例疟疾病例。尽管疟疾可以治愈，但恶性疟疾患者死亡率仍旧居高不下。为此，我国迅速开展了全面的“消灭疟疾”计划。经过70年的不懈努力，2021年6月30日，中国成为WHO西太平洋区域30多年来第一个获得无疟疾认证的国家。
目前，我国已消除本土疟疾，国内病例均为境外输入。
2017～2021年我国输入性疟疾病例呈现逐年下降趋势。输入病例以恶性疟原虫感染为主，其次为间日疟原虫感染和卵形疟原虫感染。大部分报告输入性疟疾病例集中在男性和30～49岁年龄组中。
五、病原学检查
涂片检查
目前，血涂片疟原虫显微镜检测是WHO推荐疟疾诊断的“金标准”，但原虫密度低时容易漏检。
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▲图1：恶性疟原虫血涂片图；图2：间日疟原虫血涂片图
图3：卵形疟原虫血涂片图；图4：三日疟原虫血涂片图
抗原检测
疟原虫抗原快速诊断试纸条具有检测简便、快速的特点。但不同快速诊断试纸条的敏感度和特异度具有很大差异。
基因检测
①PCR检测技术(18S rRNA)
②宏基因组测序（mNGS）不仅能进行虫种的鉴别，同时还可以实现对疟原虫抗药相关基因的检测，具有特异性强、敏感度高的特点。
发表于《Journal of Travel Medicine》（IF：25.7）的一项多中心队列研究，对507例因发热返乡的旅行者血清样本进行mNGS检测，结果显示mNGS对于不明原因发热或病情严重的病患具有诊断价值。
六、抗疟治疗
国家传染病医学中心发布的《疟疾诊疗指南》，推荐非重症疟疾的治疗方案可见下：
▼非重症疟疾推荐治疗方案
七、预防措施
蚊媒防制
蚊媒防制包括个人涂抹驱避剂、使用杀虫剂浸泡的蚊帐和室内喷洒杀虫剂，以及清除蚊虫滋生环境、杀灭蚊成虫和幼虫等。
▲WHO防制蚊媒传播宣传材料
预防服药
如果无法避免要去疟疾高发地区，需进行预防性服药。指南推荐睡前服用磷酸哌喹600mg，每月１次。需要注意的是，此类药物不能连续服用超过三个月。
疟疾疫苗
目前已有两类疟疾疫苗获得WHO推荐：
①RTS，S/AS01疫苗
②R21/Matrix-M疫苗
第一类疫苗目前已在非洲地区国家推行使用，与未接种疫苗的地区相比，接种疫苗的地区重症疟疾大幅减少，儿童死亡人数下降了13%；第二类疫苗于2023年10月在WHO更新的免疫建议中获得推荐。
尾声
尽管已达成消除本土疟疾的目标，但我国依然面临着诸多疟疾输入的风险，仍不可放松警惕，需防止疟疾疫情复燃。
疟疾是一种可防可治的疾病。外出游玩时，应做好防蚊措施；前往境外时，应了解当地疟疾的流行状况，做好个人防护。
若不幸出现”发冷-高热-出汗“症状，最好尽早前往医院进行诊疗。早诊断早治疗对于疟疾的良好预后至关重要。
参考文献：
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