案例报告丨鲜见！军团菌肺炎继发侵袭性肺曲霉病
文献信息
影响因子：3.9
期刊来源：Frontiers in Medicine
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此病例为46岁男性患者，因“发热至39.0℃，伴腹泻2天，呼吸困难1天"入院，前期抗感染治疗效果不明显，后迅速进展至呼吸窘迫综合征（ARDS），被转移至ICU接受体外膜肺氧合(ECMO)治疗。患者在病情逐渐好转后转院，然而，转院4天后，患者再次因出现相同症状入院。
此病患虽病情重且反复，但得益于及时诊断和治疗，最终成功救治。如何准确判断临床致病原因？该案例可为临床提供一定的借鉴。
基本信息
患者为中年男性，以反复发热起病，存在消瘦、腹胀、腹泻、呼吸困难等症状，有长年饮酒史。CT提示为肺大疱。
诊疗过程
患者缺氧症状进展迅速，故给予高流量氧疗，同时给予抗生素：亚胺培南、莫西沙星、奥司他韦。
然而，患者很快发展为ARDS。在机械通气100%纯氧条件下，仍不能维持血氧饱和度，后转入ICU进行ECMO治疗。
实验室检查：
WBC：6.99 × 109/L，中性粒细胞率91.7%↑
AST：137.0 U/L↑，ALT：25.0 U/L
肌酐：414.0 μmol/L↑
CRP：259.39 mg/L↑，PCT：> 200 ng/mL↑
（共识中指出，PCT≥10ng/mL，几乎均为严重细菌性脓毒症或脓毒性休克。常伴有器官功能衰竭，具有高度死亡风险。）
CD4+T淋巴细胞：196个/μl↓，CD8+T淋巴细胞：27个/μl↓。
G试验、GM试验阴性。
甲型、乙型流感阴性。
胸部CT：右肺多发胸膜感染性病变，左肺上叶、下叶舌段间质性改变。
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患者接受静脉-静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO）治疗，流速3.8 L/min，转速7,400rpm，气流速率3.5 L/min。
送检血液与肺泡灌洗液（BALF）双样本做mNGS，结果回报：嗜肺军团菌。
血液：229 reads，BALF：656 reads
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依据检测结果，抗生素治疗方案改为莫西沙星、阿奇霉素和哌拉西林-他唑巴坦钠。
由于患者急性肾损伤，在ECMO治疗基础上，联合连续肾脏替代治疗(CRRT)。患者病情逐渐好转，于2月12日脱离ECMO，2月13日脱离机械通气。
痰涂片、痰和血培养、抗体检测皆为阴性。综合检查显示该患者无免疫系统疾病或肿瘤疾病。
2月19日，胸部CT检查显示病情明显好转，于入院后17天，2月20日转至当地医院康复。
CT扫描显示双肺散在斑片状影、网状结构影，以及一些实变影，表明病况明显改善。
转院时，血液检查显示：
WBC：8.9 × 109/L，中性粒细胞：6.42 × 109/L ↑
中性粒细胞百分比：72.2%
PCT：4.97 ng/mL↑
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然而病程至此并未渐入尾声，患者返回当地医院4天后，再次出现呼吸困难、寒战与发热的症状。
无创正压通气（NPPV）无法维持其血氧饱和度，患者不得不再次插管，并从其气道中吸出大量血痰。鉴于病情严重程度，患者再次入住ICU。
CT扫描显示双肺斑片影、蜂窝状改变、部分实变和病变扩大。
血气分析：pH 7.228（＜7.35）、PO2 7.3 kpa↓、PCO2 9.64 kPa↑、Lac 1.9 mmol/L、90%饱和度(FIO+2，60%)。
患者开始接受美罗培南加莫西沙星治疗。
抗军团菌IgM抗体阳性。
PCT > 200 ng/mL↑
G、GM试验呈阴性。
BALF送检mNGS。
2月27日，mNGS回报：烟曲霉菌与肺炎克雷伯菌，reads分别为80和2325。而后，院内BALF培养结果：肺炎克雷伯菌。
CT：显示支气管壁增厚伴局部支气管扩张与间质化。
支气管镜检：显示气道糜烂和充血。
综合实验室检查结果与影像学证据，综合诊断为侵袭性肺曲霉病（IPA）和肺炎克雷伯菌感染。
3月1日进行的肺部CT扫描结果提示感染仍存在。
CT扫描显示，多个肺叶出现片状、网格状阴影，蜂窝样改变伴支气管扩张。
经16天对症治疗后，患者于3月14日成功摘下呼吸机并转出ICU。
总结与讨论
嗜肺军团菌感染后继发侵袭性肺曲霉菌病的报道较为罕见，在PubMed上仅搜索到6例相关的案例报告。此类患者大多病情进展迅速，且伴多脏器受累。
6位患者中，1例通过尸检诊断，1例通过组织病理学诊断，4例通过微生物分离和培养诊断。最早的诊断时间为6天，但该患者最终死亡。
据悉，本案例是第1例通过mNGS早期诊断嗜肺军团菌与IPA的病患。患者通过及时诊断与ECMO、CRRT、药物等相关治疗，最终顺利出院。
有研究表明，IPA感染的危险因素有：长期应用糖皮质激素、多次住院、合并慢阻肺、粒细胞缺乏等。同时也有报道指出，军团菌感染、流感病毒感染亦是IPA感染的潜在危险因素。
因此，医生应高度警惕流感病毒感染、免疫缺陷和军团菌感染患者（尤其是接受ECMO治疗的患者），这些患者易发生IPA。早期应进行真菌筛查，以避免不良结局。
在非免疫抑制患者中，IPA的诊断仍然具有挑战性。中性粒细胞减少引起IPA的诊断标准并不适用于非中性粒细胞减少者。mNGS可用于辅助诊断IPA，精准发现病因。
准确鉴别曲霉菌是定植还是感染，对避免错过最佳治疗时机至关重要，且与患者预后紧密相关。临床应结合多方证据，谨慎、综合判断。
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参考文献：
[1]Yue R, Wu X, Li T, Chang L, Huang X, Pan L. Early Detection of Legionella pneumophila and Aspergillus by mNGS in a Critically Ill Patient With Legionella Pneumonia After Extracorporeal Membrane Oxygenation Treatment: Case Report and Literature Review. Front Med (Lausanne). 2021 Jun 30;8:686512. doi: 10.3389/fmed.2021.686512. PMID: 34277662; PMCID: PMC8277993.
[2]金文芳,桂淑玉.侵袭性肺曲霉病的临床特点及其危险因素分析[J].临床肺科杂志,2018,23(06):1043-1048.
