病原知识库丨（八）超级耐药——金黄色葡萄球菌
单提起“金黄色葡萄球菌”这个词，大家可能会没什么印象。
但如果留意与其相关的案例，就不难发现它是一种常见的致病菌。金黄色葡萄球菌不仅出现场合广，并且极易耐药。
耳洞风波
19岁的晓敏（化名）打耳洞后，左侧耳垂反复间断性地渗液，3个多月期间晓敏未对伤口进行处理。左下肢疼痛难耐、跛行一个多月后，晓敏才到医院就诊。医生发现晓敏左侧骶髂关节脓肿，差点导致瘫痪。
经检查，晓敏所感染的正是金黄色葡萄球菌。
（源自：北青网-北京青年报）
未清洗的空调
央视曾报道：“一年未清洗的空调，有大量金黄色葡萄球菌、芽孢杆菌等致病菌，含菌量是家用抹布的10倍，家用马桶的15-30倍。”
（源自：CCTV《生活圈》）
高校食物中毒
某高校部分学生出现腹痛、腹泻、呕吐等症状。追踪溯源，原来是去过加工场所卫生状况较差的煎饼摊所致。
经确认，是一起由金黄色葡萄球菌污染引起的食物中毒。
（源自：DOI:10.16835/j.cnki.1000-9817.2015.06.051.）
微生物学
菌体呈圆球形或椭圆形，直径约1.0μm，常呈葡萄串样排列。无芽孢，无鞭毛，在机体内可形成荚膜样物质，体外培养一般不形成荚膜。
在固体培养基上常呈典型葡萄串样排列，在脓汁或液体培养基中常呈单个、成双或短链状排列；革兰氏染色阳性，在青霉素等破坏细胞壁的抗生素的作用下可变为L型细菌，革兰氏染色转为阴性。
（金黄色葡萄球菌伤口感染的脓液直接涂片）
⬛在乳类、肉类食物中极易繁殖，在剩饭菜中亦易生长，30℃经1小时后即可产生耐热性很强的外毒素。
⬛该菌污染食物后，在37℃经6~12小时繁殖而产生肠毒素。此毒素对热的抵抗力很强，经加热煮沸30分钟仍能致病。
该特性使得金葡（金黄色葡萄球菌）成为一种常见的食源性致病菌。
有学者对常见七类食物中金葡的污染情况作出调查：
七类食品中，检出率前四名如下：
生牛乳（38.3%）
我国生牛乳中金葡菌的检出率在15%～38%。
造成生鲜乳中金葡菌高检出的原因：
●患有乳腺炎的奶牛。
●贮藏罐和环境等消毒不合格。
速冻食品（34%）
30份肉类( 馄钝、水饺、肉丸类) 速冻食品和20份非肉类速冻食品( 汤圆、春卷、粽子等) 检出率如下。
速冻食品受金葡菌污染的主要来源是加工馅料, 其原因可能是馅料加工过程中诸多环节的影响造成的。此外, 肉馅本身容易染菌, 导致肉类速冻食品的污染几率高于非肉类速冻食品。
据报道, 冰棍中金葡菌可存活2年以上, 在模拟冰淇淋中可存活7年之久, 因此冷冻食品一旦被污染金葡菌, 可长时间带菌, 食用后诱发疾病。
肉制品（30%）
分别从10份生肉制品和5份熟肉制品中分离出了金葡菌。
生肉制品( 生肉包子馅)均采自路边的包子铺, 馅料的加工方式多为手工加工, 再加上周围环境的污染, 使金葡菌的检出率很高。
熟肉制品中检出金葡的5份样品均采自卫生环境较差的集贸市场。
生鲜肉（21%）
不同种属、不同饲养环境对金葡菌的存在有一定影响。
检出率：生鸡肉＞生牛肉＞生猪肉＞生羊肉。
综上，在选购食品时建议选择知名品牌的合格商品, 应在阴凉、通风、干燥、低温处贮藏食品, 以防止金葡菌肠毒素的产生。
临床信息
在人体主要寄居于鼻前庭黏膜、腹股沟、会阴部和新生儿脐带残端等部位，偶尔也寄生于口咽部、皮肤、肠道及阴道口等，是医院感染常见的病原菌之一。
医院感染
国内一项有关医院感染的调查显示金黄色葡萄球菌最常见的部位为呼吸道，其次为手术切口、血液感染和皮肤感染，与国外报道相似。
金黄色葡萄球菌医院感染多为外源性因素引起，加强重点科室检测，采取有效的消毒隔离，减少侵袭性操作，合理使用抗生素是减少金黄色葡萄球菌医院感染的重点管理措施。
流行病学
金黄色葡萄球菌既是与人类共生的正常菌，也是条件感染菌。大约30％健康人有过金黄色葡萄球菌定植，10％健康人有持续性金黄色葡萄球菌定植。
金黄色葡萄球菌常常通过直接接触传播。机体各部位的定植使得该细菌通过接触在人际传播。也有报道提示，定植严重者呼吸道和鼻腔分泌物的气溶胶可造成金黄色葡萄球菌播散。
诊断方法
●可通过感染灶脓液/分泌物微生物学检查、涂片+革兰染色得到确诊。
●培养：脓液培养可阳性、部分血液也可阳性。（若血培养为金黄色葡萄球菌，这几乎不会是污染，都有临床意义）
●PCR：可应用于临床金黄色葡萄球菌的快速诊断。
MRSA
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的流行是一个严重的临床医学及公共卫生问题。
美国每年因MRSA感染导致死亡的患者数相当于AIDS、结核病和病毒性肝炎的总和。我国尚无MRSA感染率及死亡率的全国性数据，但MRSA分离率及多重耐药均有增加趋势。
按来源性分类，可将MRSA分为：医疗机构相关性MRSA与社区相关性MRSA。两者不同区别如下：
有关MRSA的治疗，一直是一个热议的方向与话题。《中华实验和临床感染病杂志》在2010年已刊登过《耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识》的情况下，次年又刊登出该共识的2011年更新版。
治疗MRSA涉及的治疗药物多、感染类型广、用药细节复杂，因此并不能三言两语说清，仅分享几种相关治疗药物作为简单参考。
万古霉素：万古霉素是糖肽类抗生素的代表，是治疗MRSA感染的经典药物。万古霉素的常见不良反应是过敏反应、红人综合征和肾损害，属于妊娠C类药物。
去甲万古霉素：去甲万古霉素是我国研制的糖肽类抗菌药物，其作用、不良反应与万古霉素相当，未发现对去甲万古霉素耐药的MRSA。
替考拉宁：替考拉宁抗菌谱及抗菌活性与万古霉素相似，体外试验对金黄色葡萄球菌和肠球菌的抗菌活性与万古霉素相比相当或稍优，临床研究显示其与万古霉素疗效无差异，肾毒性和红人综合征等不良反应的发生率低于万古霉素。
克林霉素：克林霉素在欧美国家被广泛应用于敏感的CA-MRSA引起的儿童患者侵袭性感染的治疗，包括骨髓炎、化脓性关节炎、肺炎和淋巴结炎。克林霉素有很好的组织穿透能力，尤其是在骨和脓肿，而穿透血脑屏障的能力有限。克林霉素为抑菌剂，不建议用于治疗血流感染。
