疾病科普丨社区获得性肺炎
社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是指原本健康的人群在医院外获得的感染性肺炎，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。CAP是全球的第六大死因，在全球所有年龄组都有较高的发病率和死亡率，是医疗卫生资源的主要负担之一。此外，CAP致病原的组成和耐药特性在不同国家、地区之间存在着明显差异，且随时间的推移发生变迁。
今天是第16个世界肺炎日，让我们来一起看看我国CAP的现状吧！
2013年，我国一项CAP年龄构成比的研究结果显示，在16585例住院的CAP患者中，以≤5岁的儿童（37.3%）及＞65岁的老年人（28.7%）群体为主，26～45岁青壮年仅占9.2%。
2023年，我国一项为期12年的CAP流行病学多中心研究显示，我国CAP病患仍以≤5岁儿童为主（43.81%），儿童占比相较2013年调查结果有所提升。成人（18-60岁）与老年人（＞60岁）构成比分别为26.28%与22.99%。
▲2009-2020年中国大陆重症CAP患者和非重症CAP患者单一感染和混合感染流行情况
成人与老年人更容易罹患细菌感染，儿童群体更易引发病毒感染。儿童肺炎混合感染并不少见，年纪越小越易发生。儿童肺炎共感染发生率为20%～30%，病毒+细菌共感染可见于任何年龄段的儿童。在儿童与老年人群体中，重症CAP患者罹患病毒感染、细菌感染、病毒-细菌混合感染概率更高。
CAP的病原谱包括病毒、细菌、非典型病原（肺炎支原体、肺炎衣原体、沙眼衣原体、嗜肺军团菌）、真菌和原虫等。年龄段不同，CAP病原谱有所差异。
儿童
年幼儿肺炎50%以上由病毒引起，大龄儿童常由肺炎支原体或细菌感染。
●>28日龄至3月龄：
病毒：呼吸道合胞病毒、副流感病毒Ⅰ~Ⅲ型；
细菌：肺炎链球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌；
非典型病原：沙眼衣原体。
●>3月龄至5岁：
病毒：呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒A型、流感病毒B型、副流感病毒Ⅰ~Ⅲ型；
细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌（b型、不定型）、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌；
非典型病原：肺炎支原体。
●>5~18岁：
病毒：流感病毒A型、流感病毒B型；
细菌：肺炎链球菌；
非典型病原：肺炎支原体。
成人
肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病原。
●细菌：
常见：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌以及金黄色葡萄球菌。
少见：铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌。
●病毒：
流感病毒为首，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒以及呼吸道合胞病毒等，还可合并细菌或非典型病原体感染。
●非典型病原：
肺炎支原体。
老年人
老年CAP患者主要以革兰阴性杆菌和肺炎链球菌为主，常存在多种病原体混合感染。需要重视病毒和真菌感染。
●革兰阴性杆菌：
以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等为主；常合并病毒感染。
●革兰阳性球菌：
以肺炎链球菌为主。
●其他：
真菌（以念珠菌属为主）、不典型致病菌。
主要包括分离培养、抗原检测、抗体检测和核酸扩增技术（NAAT）等。
培养分离：是明确细菌病原的最常用方法。
NAAT：可用于各种呼吸道病原的诊断，多重PCR可同时监测多种病原。
mNGS：对于流行病学提示新发和突发病原体感染、病情危重需要尽快明确病原体、常规方法病原检测技术阴性且治疗效果不佳等情况，推荐进行宏基因组二代测序分析。（证据质量等级A）
任何一种检测方法获得的病原学结果均需结合临床综合判断其临床意义。
病毒
NAAT和抗原检测是呼吸道病毒感染的主要实验室诊断方法，具有高敏感性和高特异性。
细菌
（1）血和其他无菌体液或组织标本或合格的下呼吸道样本培养分离的病原体是细菌病原的确诊证据，但不推荐门诊非重症患儿常规检查。
（2）合格的痰标本直接涂片镜检，如与培养结果一致具有重要参考价值，推荐用于住院患儿（证据质量等级A）。
（3）细菌NAAT推荐使用合格的下呼吸道标本、无菌体液或组织标本，不推荐常规使用上呼吸道标本检测（百日咳鲍特菌例外）（证据质量等级A）。
（4）尿液抗原检测不推荐用于儿童SP肺炎的诊断（证据质量等级B），推荐用于军团菌1型的早期诊断（证据质量等级B）。A群链球菌快速抗原检测可为临床早期诊断提供重要参考。
肺炎支原体和衣原体
（1）血清抗体检查颗粒凝集法抗体滴度≥1∶160提示近期或现症感染，恢复期肺炎支原体抗体滴度较急性期呈4倍及以上增高时，可确诊肺炎支原体感染（证据质量等级A）。免疫胶体金技术适用于门急诊快速筛查，病程1周后检测更有意义。
（2）有条件的医院使用NAAT（证据质量等级A）。荧光定量PCR和等温扩增用于诊断时需结合临床表现综合判断（证据质量等级A）。
（3）抗原检测特异度较高，但敏感性相对低，阳性可以诊断肺炎支原体感染，阴性不能除外感染（证据质量等级C）。
（4）培养分离不适合临床诊断（证据质量等级A）。
（5）肺炎衣原体实验室检查参照肺炎支原体。沙眼衣原体依靠抗原和NAAT检测。
CAP典型病原
CAP可由多种典型与非典型病原体引起，其中肺炎链球菌仍然是全球范围内最常见的细菌之一。一项荟萃分析报道显示，在CAP患者中，高达80.9%的肺炎链球菌对青霉素耐药，63.2%的肺炎链球菌对红霉素耐药。耐多药肺炎链球菌和泛耐药肺炎链球菌在亚太地区的分离频率最高。
我国肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药率高，在耐药率较低地区可用于经验性抗感染治疗。呼吸喹诺酮类药物可用于上述药物耐药率较高地区或药物过敏或不耐受患者的替代治疗。
对于需要住院的CAP患者，推荐单用β⁃内酰胺类或联合多西环素、米诺环素、大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类，不需要皮试。
CAP不典型病原
非典型病原约占CAP病例的15%，尽管并不太常见，但在临床实践中越来越受到重视。
例如，我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率日渐增加；“ESKAPE”致病菌（粪肠球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌）其作为“紧急威胁”等级的耐药菌，在近年来耐药形式愈发严峻，给药物治疗管理带来困难。相关研究发现“ESKAPE”致病菌对大环内酯类、氟喹诺酮类、三代和四代头孢菌素等药物均有不同程度的耐药。其中，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）在过去20年以来其耐药率并无明显下降趋势。
疑似非典型病原体感染首选多西环素、米诺环素或呼吸喹诺酮，在支原体耐药率较低地区可选择大环内酯类。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌药物疗程可延长至14~21d。
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