病原知识库丨（二十二）6大超级细菌——鲍曼不动杆菌
鲍曼不动杆菌似乎是一种很“低调”的菌，它广泛出现在人们的日常生活里（环境：土壤和水，人体：皮肤、咽、结膜、唾液），却鲜少引起社区性感染。再加上它是机会致病菌，不免让人觉得感染风险低、致病性弱，从而掉以轻心。
然而，当面对医院的易感人群时，鲍曼不动杆菌凶相毕露，急不可耐地向病患伸出魔爪。
据CHINET 2023年数据统计，鲍曼不动杆菌位列我国临床分离菌种的第4位，是我国院内感染的常见菌。
鲍曼不动杆菌的耐药情况同样不可小觑。
鲍曼不动杆菌是6大超级细菌“ESKAPE”中的一员。美国CDC于2013年将多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）列入“严重威胁”等级，又于2019年将耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）进一步升级为“紧急威胁”等级中的头号耐药菌。
▲美国CDC发布抗菌药物耐药威胁报告
知己知彼，百战不殆，让我们来看看鲍曼不动杆菌的相关信息吧！
微生物学
鲍曼不动杆菌为革兰阴性球杆菌，单个或成对排列，专性需氧，触酶阳性，氧化酶阴性，动力阴性，容易与其他非发酵菌区别。在自然界(水、土壤)和医院环境(导管、洗手液、呼吸机)中均很常见，在健康人群和住院人群患者均可检测到菌种携带。
Tips：
鲍曼不杆菌革兰染色不易脱色，尤其是血培养阳性标本直接涂片染色，易染成革兰阳性球菌。
临床表现
●肺炎⭐
●血流感染⭐
●中枢神经感染
●皮肤软组织感染
●其他
导管相关尿路感染、眼内炎/角膜炎、人工瓣膜心内膜炎等
流行病学
鲍曼不动杆菌可通过接触或空气传播。鲍曼不动杆菌的感染与地域有很大关系，其在南欧、中东欧、亚洲和南美较为常见，而在北欧国家和澳大利亚较为少见。
数据显示，由鲍曼不动杆菌引起的医院感染：美国占21%，韩国占24.4%，挪威占46.9%；亚洲有36%以上的ICU获得性肺炎都与鲍曼不动杆菌有关，且由鲍曼不动杆菌所导致的血流感染占所有鲍曼不动杆菌医院获得性感染的12%以上。我国鲍曼不动杆菌检出率在临床约占8.1%。自2021年起，鲍曼不动杆菌在革兰阴性杆菌中的分离率中有缓慢上升趋势。
▲CHINET发布历年主要G-分离变迁图
鲍曼不动杆菌的序列在地理分布上存在偏态，ST1和ST2是多数国家是最常见的型别。一项关于中国重症监护室的耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CRAB)流行病学与遗传特性显示，中国最常见的ST类型为ST2，其余菌株属于ST1555，与ST2菌株表现出较强的遗传相关性。
▲全国采集245株CRAB的系统发育进化树，其中圆2表示不同MLST类型的分布
耐药流行
CRAB的问题十分严峻。2017年，WHO发布新型抗生素研发重点病原体清单，其中将CRAB列为列为首位。
得益于我国耐药监测与遏制耐药行动的展开，根据最新的CHINET 2023数据报告显示：自2020年来，我CRAB的耐药率呈稳定趋势，2023年耐药率比2022年略有上升。
▲CHINET发布鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药变迁图
全球细菌耐药监测网发布的《2022年全国细菌耐药监测报告》显示：我国CRAB平均耐药水平为53.4%，其中河南、辽宁、湖北、安徽、上海为前五大CRAB省份。
▲GARSS发布2022年全国细菌耐药监测报告
耐药机制
●β-内酰胺酶⭐
临床多见碳青霉烯类耐药，主要由内源性基因OXA-51与获得性基因OXA-23引起。有报道显示，OXA-23在鲍曼不动杆菌中占压倒性优势。
●外膜通透性改变
外膜孔蛋白通透性的下降，使得药物到达作用靶位的量减少。
●外排泵过表达
鲍曼不动杆菌中最常见的RND家族外排泵包括AdeABC、AdeIJK、AdeFGH共三种。
●药物作用靶位改变
拓扑异构酶gyrA、parC基因突变导致的喹诺酮类抗菌药物耐药；armA等16S rRNA甲基化酶导致几乎所有氨基糖苷类抗生素耐药。
实验室检查
临床微生物实验室往往采用传统的生化试验和自动化细菌鉴定系统(如API 20NE、Vitek 2、Phoenix和MieroSean WalkAway等)鉴定不动杆菌。然而，鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、不动杆菌基因型3和不动杆菌基因型13TU生化表型十分接近，难以区分。
因此，将不动杆菌鉴定至种水平，通常需使用分子生物学方法。
PCR
主要基于检测OXA-51基因，进行鲍曼不动杆菌的鉴定。但需注意，插入序列的破坏以及医院不动杆菌和皮特不动杆菌对试验的干扰。
限制酶切法
①核糖分型
是一种基于Southern印迹杂交的方法。由于核糖分型法缺乏足够的分辨率，目前渐渐被脉冲场凝胶电泳法所替代。
②脉冲场凝胶电泳（PFGE）
尽管基于PCR的方法很常用，但是PFGE仍是细菌分子分型的“金标准”，常用的技术是对夹同源电场电泳技术，分辨率高。但耗时长（2～4d）、操作要求高、无统一的操作标准和标准解释。
测序
①16S rRNA基因扩增测序
16S rRNA 基因扩增测序是目前常用于细菌鉴定的方法，然而鲍曼不动杆菌、皮特不动杆菌、医院不动杆菌（可称为鲍曼不动杆菌组，Acb）基因相近。Nemec等的研究结果显示，Acb菌株间的16S rRNA 基因相似度高达97%~98.1%，故使用该方法鉴定鲍曼不动杆菌时需谨慎。
②宏基因组二代测序（mNGS）
mNGS是一种无偏倚测序，可对检出的所有微生物基因组进行测序分析。mNGS具有精准度高、耗时短、准确率高的特点，可以应用于医院感染暴发防控及耐药基因组研究，对多重耐药菌感染患者的抗感染治疗及医院感染防控措施的制定具有重要意义。
MALDI-TOF MS
质谱蛋白质组学可实现鲍曼不动杆菌复合群内种的鉴定，对临床经验性用药具有较好的指导作用。
治疗方案
名词解释：
多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）：对抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类、含有β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂、氟喹诺酮类、氨基糖苷类5类抗菌药物中至少3类耐药的鲍曼不动杆菌。
广泛耐药鲍曼不动杆菌（XDRAB）：仅对黏菌素和替加环素敏感的鲍曼不动杆菌。
据《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》推荐：
①非多重耐药鲍曼不动杆菌感染：可根据药敏结果选用β-内酰胺类抗生素等抗菌药物。
②MDRAB感染：根据药敏选用头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等。
③XDRAB感染：常采用两药联合方案，甚至三药联合方案。
▼共识推荐XDRAB感染治疗方案
上述方案中，国内目前较多采用以头孢哌酮／舒巴坦为基础的联合方案，如：头孢哌酮／舒巴坦+多西环素(静滴)／米诺环素(口服)。
参考文献：（上下滑动查看）
