疾病科普丨病毒性脑膜炎VS细菌性脑膜炎
脑膜炎是导致5岁以下儿童死亡的罪魁祸首之一，也是全年龄段六大感染性死因之一。
罹患脑膜炎的患者，十分之一死亡，五分之一即使治愈也难逃终身残疾的影响。
什么是脑膜炎？
脑膜炎是指软脑膜弥漫性炎症改变，炎症也可累及到大脑皮质和其他部位脑实质。
脑膜炎有哪些类型？
临床中最常见的为病毒性脑膜炎、细菌性脑膜炎、真菌性脑膜炎，其中真菌性脑膜炎较为罕见，多见于免疫功能低下人群。
与病毒性脑膜炎患者接触，是否有感染风险？
通过接触传播的概率非常低，大多数感染者无症状或症状轻微。患者虽然可能会传播病毒，但不大可能导致他人也被感染。
病毒性脑膜炎与细菌性脑膜炎
有何不同？
病毒性脑膜炎：最常见于幼儿，发病率随着年龄增长而降低。
细菌性脑膜炎：发病率较病毒性脑膜炎低，可发生在任何年龄段人群中。
非特异性症状（共有）：如发热、头痛、畏光和颈部僵硬，还可表现为皮疹。
细菌性脑膜炎（特异性）：例如脑膜炎奈瑟菌引发的皮疹，起初表现为弥漫性红色斑丘疹，可早期迅速发展为瘀斑，主要出现在躯干、下肢、黏膜和结膜，有时也会出现在手掌和足底。
病毒性脑膜炎：几乎不危及生命，大多数病例为自限性，大部分人可在无药物治疗情况下自愈。
细菌性脑膜炎：可迅速起病，在数小时内恶化，严重情况下可致死，治愈后也可能存在不可逆的后遗症。
最有可能引起的后遗症：
1.记忆力减退/注意力不集中
2.笨拙/协调问题
3.头痛
4.耳聋/听力问题/耳鸣/头晕/失去平衡
5.癫痫
6.虚弱/麻痹/痉挛
7.言语问题
8.视力丧失
9.心理健康问题/性格或行为改变
在一项纳入20454名急性脑膜炎病患、跨度为10年的中国脑膜炎流行学特征分析报告中显示：
2009-2018年，中国29个省份144家定点医院监测急性脑膜炎或脑炎患者地图
病毒性脑膜炎
Viral meningitis
儿童（＜18岁）中最常见肠道病毒，单纯疱疹病毒常见于18-59岁年龄段人群，＞60岁人群常见日本脑炎病毒（流行性乙型脑炎病毒）。
按患者年龄划分的病毒性脑炎阳性率回归分析：红点表示不同年龄中患者的平均阳性率，彩色曲线为拟合曲线。（EV：肠道病毒；JEV：日本脑炎病毒；HSV：单纯疱疹病毒；MuV：流行性腮腺炎）
肠道病毒在华北华南地区最为常见，男性与女性总体阳性率相当。
细菌性脑膜炎
Bacterial meningitis
肺炎链球菌与脑膜炎奈瑟菌分别为引起5岁以下和5-17岁儿童的主要细菌。在18-59岁和≥60岁的成年人中金黄色葡萄球菌最常见。
细菌谱基于6802名患者，每种检测到的病原体比例（%）由蓝条的长度表示。（S.pneumoniae肺炎链球菌；S. aureus金黄色葡萄球菌；E. col大肠杆菌；S. suis猪链球菌；Hib b型流感嗜血杆菌, M. tuberculosis结核分枝杆菌）
肺炎链球菌最常见于北方，而南方最常见于金黄色葡萄球菌。肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌在住院患者中更常见，而脑膜炎奈瑟菌在门诊患者中更常见。
病毒性脑膜炎
病毒性中枢神经系统感染的经典脑脊液改变是：淋巴细胞增多、蛋白质正常或轻度升高[0.2~0.8g/L]、葡萄糖正常、CSF压力正常或轻微升高（100~350mmH2O）。
采用PCR扩增脑脊液中病毒的特异性DNA或RNA已成为诊断中枢神经系统病毒感染的最重要且唯一的方法。
*表示为一线检测
细菌性脑膜炎
细菌性脑膜炎的诊断依赖于脑脊液的化验结果。在腰椎穿刺前，临床医生需结合临床判断头颅影像学检查（CT或MRI）的必要性。
细菌性脑膜炎的脑脊液改变为多形核白细胞增多和葡萄糖降低。
宏基因组二代测序
自宏基因组二代测序（mNGS）技术首次报道应用于中枢神经系统感染诊断后，已逐渐成为一项重要的病原体辅助检测手段。
2019年，Michael Wilson教授团队于《新英格兰医学杂志》发表了影响因子高达176.079的mNGS诊断脑膜炎多中心研究。该研究评估了mNGS在诊断脑膜炎中的效用，及阐述了mNGS可动态监测、研究病原进化等未来发展方向。
研究表明：
①19例mNGS检出与常规病原学方法（培养、PCR、血清学、脑脊液和（或）其他组织的抗原检测）一致，13例感染仅被mNGS检出。
②mNGS单独检出的病原体包括：圣路易斯脑炎病毒（SLEV）、戊型肝炎病毒和无乳链球菌。在未进行mNGS检测前，临床医师并未考虑过这些病原体。
③临床医师反馈，由mNGS单独检出的13例病例里，62%的病原体检出有利于临床推理，54%可指导治疗。
病毒性脑膜炎
病毒性脑膜炎的治疗主要是对症治疗，包括镇痛、退热和止吐。
肠道病毒：尚无特异性抗病毒治疗，治疗较为保守。免疫球蛋白替代治疗对患严重肠道病毒感染的低丙种球蛋白血症患者有一定作用。
单纯疱疹病毒：重症患者应接受静脉注射阿昔洛韦（每日15~30mg/kg，分3次服用），然后口服药物如阿昔洛韦（800mg，每日5次）、泛昔洛韦（500mg TID）或伐昔洛韦（1000mg TID），总疗程7~14日。病情较轻的患者可单独使用口服药物治疗。
流行性乙型脑炎病毒：目前尚缺乏有效的抗病毒药物，利巴韦林、干扰素具有抗乙脑病毒的作用，但疗效尚需进一步证实。建议使用利巴韦林，有条件可以尝试法匹拉韦（favipiravir，日本生产，国内没有上市）。
细菌性脑膜炎
当怀疑是细菌性脑膜炎时，应立即进行血培养，同时启动经验性抗生素治疗和地塞米松治疗。
针对性抗生素治疗可见下：
肺炎链球菌：通常使用头孢菌素(头孢曲松、头孢噻肟或头孢吡肟)和万古霉素对肺炎链球菌脑膜炎进行初始抗菌治疗。
脑膜炎奈瑟菌：青霉素G仍然是敏感菌株的首选抗生素，如果发现耐药性则应使用头孢噻肟或头孢曲松替代青霉素。
金黄色葡萄球菌：用萘夫西林治疗，万古霉素是耐甲氧西林葡萄球菌和青霉素过敏患者的首选药物。
参考性文献：
[1]Logan SA, MacMahon E. Viral meningitis. BMJ. 2008 Jan 5;336(7634):36-40.
[2]Wang LP,et al. Etiological and epidemiological features of acute meningitis or encephalitis in China: a nationwide active surveillance study. Lancet Reg Health West Pac. 2022 Jan 3;20:100361.
[3]Meningitis Research Foundation官网
[4]胡必杰.哈里森感染病学（第三版）[M].上海：上海科学技术出版社，2019.5
[5]Wilson MR,et al. Clinical Metagenomic Sequencing for Diagnosis of Meningitis and Encephalitis. N Engl J Med. 2019 Jun 13;380(24):2327-2340.
[6]流行性乙型脑炎的诊断和治疗方案 （试行版）
