病例报告丨高毒力 耐药 罕见感染类型，挑战重重，如何突破？
文献信息
影响因子：3.616
发表期刊：Annals of Translational Medicine
此病例为65岁女性患者因“反复发热1个月有余，呕吐1周”入院，经血培养为肺炎克雷伯菌，前期联用抗生素后全身感染得到控制，然而眼球摘除术后再次发热，CT显示为腔隙性脑梗死和脑软化，后经证实为肺炎克雷伯菌感染。
肺炎克雷伯菌脑膜炎在中国的相关报道较少，且其致死率高，临床如何精准诊治这类少见难治感染？本文报道了一例由产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的高毒力肺炎克雷伯菌（hvKP）引发的成人颅内感染病例，为临床认识该类感染及流行病学监测提供了新的思路。
基本信息
现病史
女性，65岁，主诉反复发热1个月以上、恶心呕吐1周。最高体温为38℃，体格检查未发现明显临床体征。
既往史
高血压病史超过10年，最高血压为180/100 mmHg，期间口服缬沙坦将血压控制在140/80mmHg。无其他系统性疾病、结核病、传染性肝炎或梅毒的特殊病史，无手术史、输血史或药物过敏史。
辅助检查
常规血液检查
中性粒细胞计数6.96×109/L ↑，单核细胞计数0.86×109/L ↑，淋巴细胞百分比14.9% ↓，红细胞计数3.17×1012/L ↓，血红蛋白含量87g/L ↓，血细胞比容0.28L/L ↓，平均红细胞血红蛋白浓度312g/L ↓，血小板计数363×109/L ↑，血小板分布宽度8.3fl ↓，C反应蛋白（CRP）52.01mg/L ↑。
血常规检查显示血小板计数减少，感染相关指标异常。
骨穿刺显示巨核细胞成熟障碍，血培养提示：肺炎克雷伯菌脓毒症。
诊疗经过
1
患者被送入血液科，并被诊断出患有“继发性血小板减少症、革兰氏阴性杆菌败血症（肺炎克雷伯菌）、肝脓肿、双侧肺炎、2型糖尿病和3级高血压（极高风险）”。
患者接受了万古霉素、卡泊芬净、地塞米松、泊沙康唑口服混悬液的药物治疗与肝脓肿穿刺引流术治疗。
经检测，患者炎症指标在治疗后显著下降。
2
然而，在此期间，患者左眼对光反应消失，伴眼睑发红疼痛、有脓性分泌物、反复发烧、左侧头痛。
眼科的诊断如下：内源性眼内炎（左）、眼眶蜂窝织炎（左）、虹膜红变（左）、渗出性视网膜脱离（左）和糖尿病性视网膜病变（右）。
左眼玻璃体内注射万古霉素、头孢他啶3次，患者症状缓解，全身感染暂时得到控制。
2022年4月7日，病人接受左眼眼球摘除术，术后病人再度发热。
给予患者莫西沙星、舒普深等抗感染药物，但其体温仍旧升高。
3
4月12日的CT检查图像如下：
双肺炎症、心包积液、双侧胸膜增厚及右肺下叶肺不张；肝囊肿、肝脓肿、右肾囊肿和子宫肌瘤。
患者被诊断为：
（I）败血症
（II）继发性血小板减少症
（III）肝脓肿
（IV）革兰阴性杆菌败血症（肺炎克雷伯菌）
（V）腰椎感染
（VI）肠系膜脂膜炎
（VII）盆腔积液
（VIII）心包积液
（IX）化脓性眼内炎（左）
（X）眶蜂窝织炎（左）
（XI）视网膜脱离（左）
（XII）脉络膜脱离（左）
（XIII）2型糖尿病视网膜病变（右）
（XIV）皮质老年性白内障（右，未成熟期）
（XV）2型糖尿病、2型糖尿病肾病I期和2型糖尿病周围神经病变
（XVI）高血压3级（极高风险）
（XVII）肝囊肿
（XVIII）肾囊肿
（XIX）低蛋白血症
（XX）冠状动脉粥样硬化性心脏病
（XXI）腔隙性脑梗塞
（XXII）中度贫血
（XXIII）营养不良风险
4
4月20日，病人出现抽搐症状，并失去知觉，后被转至呼吸重症监护室接受药物治疗。
CT检查发现腔隙性脑梗死和脑软化；双侧胸腔积液。
患者处于昏迷状态，反应迟钝，体格检查、肢体肌力检查不合作，对光反应微弱，肌肉张力低下，左侧Babinski征可疑阳性（+）和右侧Babinski征阴性（−）。
临床高度怀疑为“颅内感染”。
5
对患者进行腰椎穿刺，并将脑脊液（CSF）分别送检生化分析和宏基因组二代测序。
4月21日的生化分析结果为：
葡萄糖<1.1mmol/L↓，氯108mmol/L↓，脑脊液蛋白>3000mg/L↑。
mNGS检出：高序列数的肺炎克雷伯菌及耐药基因blaSHV。
治疗颅内感染：2g美罗培南q8h，延长3h。
6
患者体温、血常规、CRP等参数逐渐改善。
5月18日的CT检查提示：肺水肿减轻，胸腔积液逐渐被吸收。
5月23日进行的脑脊液检查：
氯119mmol/L↓，微量白蛋白816.3mg/L↑，免疫球蛋白G 308.5mg/L↑，α2-巨球蛋白18.5mg/L↑，β2-微球蛋白2.67mg/L↑。
病人于5月31日出院，并进行了密切随访。
完整的治疗时间表见下：
讨论总结
在本案例中，患者反复发烧超过1个月，CT和实验室检查结果表明为系统性感染，血培养检出肺炎克雷伯菌。虽然给予了抗生素联合治疗，但患者体温仍旧居高不下。此外，患者表现出颅内感染的典型症状，经过体格检查、CT和CSF检查，证实为肺炎克雷伯菌引发的颅内感染。
起初，作者团队推测这种肺炎克雷伯菌菌株可能属于hvKP，在疾病发展过程中获得耐药基因。为了证实假设，送脑脊液进行二代测序，mNGS回报：携带耐药基因blaSHV的肺炎克雷伯菌，（blaSHV基因可水解头孢噻吩，属于ESBLs）最终推断该肺炎克雷伯菌可能耐药基因和高毒力并存。
产ESBLs的hvKP的存在可能对公众健康造成更严重的威胁，需要对类似病例进行适当的管理，例如紧急和合理的预防和治疗。
参考文献：
Wang J, Xu D, Qu B, Geng C. Adult intracranial infection caused by an extended-spectrum-beta-lactamase-producing strain of hypervirulent Klebsiella pneumoniae: a case report. Ann Transl Med. 2022 Sep;10(17):941. doi: 10.21037/atm-22-3805. PMID: 36172112; PMCID: PMC9511199.
